大学生心理危机预警与干预是我校心理健康教育工作的核心之一，是学生安全稳定工作的重要组成部分。为做好高关怀学生的心理健康教育工作，实现对高关怀学生的准确分类、科学管理和有效干预，学生心理健康教育中心对高关怀学生的分类标准、工作程序和教育制定如下办法
关注等级 |
判断依据 |
危机干预程序 |
后续心理健康教育措施 |
中心 |
学院 |
规定 |
参考 |
一级关注 |
（1）疑似或确诊精神（心理）障碍的学生 （2）本人或近亲属有自杀/自伤的想法/行为 （3）近1年内曾有过或正在经历严重或多重创伤性事件（如：性创伤、堕胎、恶性疾病、面部受损等）的学生 |
（1）启动安全预案，保障学生安全 （2）收集学生近1个月的生活、学习和人际关系资料 （3）与家长沟通，沟通并了解该生成长史和近期表现 （4）辅导员约谈学生，了解该生精神状态 （5）整理该生表现、会谈和教育资料 （6）劝导/带领学生心理评估/精神诊断 （7）根据评估/诊断制定心理健康教育方案 |
（1）对因精神（心理）原因休学（请假）的学生进行复学（销假）评估 （2）督促和关怀学生定期咨询/复查 （3）主动与学院沟通该生学生表现 （4）指导/协助和督促学院执行心理健康教育方案 |
（1）辅导员定期谈心并做好工作记录 （2）执行心理健康教育方案 |
（1）定期与学生家长沟通 （2）宿舍、班干保持关注，优化寝室/班级氛围，不孤立歧视 （3）对极其贫困/经济困难无钱买药者，给予勤工助学、临时困难补助等帮扶措施 （4）对于学业困难者，制定学业帮扶办法，减轻压力 |
二级关注 |
（1）因性格原因（孤僻/极度自卑/固执/极度情绪化）导致人际关系恶劣的学生 （2）近3个月内有应激事件（如：家庭变故、亲人离世、失恋、考研失败、经济损失等负性事件)的学生； （3）有生理缺陷（残障）或患慢性疾病的学生 （4）家庭结构（关系）特殊/复杂（如：孤儿、家暴、家庭关系恶劣、重男轻女等）的学生 |
（1）收集该生近1个月内的生活、学习和人际关系表现 （2）辅导员/负责领导定期与学生谈心，了解心理动态 （3）通过周报汇报该生近况 （4）建议/劝导学生至心理中心咨询/评估 |
（1）中心通过定点制度了解学生近况 （2）在周报中提出反馈建议 |
（1）辅导员定期谈心并做好谈心记录 (2)安排专人关注其情绪/行为变化 |
（1）与家长沟通该生近况 （2）建议学生参加心理咨询 （3）针对应激事件所带来的影响给予针对性协助或支持 （4）动员班级同学主动协助该生参与班级活动，增加归属感 （5）参考一级关注的工作措施 |
三级关注 |
（1）近3个月内遭遇适应问题（如：适应不良、人际纠纷、竞争失利、考试舞弊、学业困难）且影响超过2周无明显缓解的学生 （2）因态度/行为原因（如：沉迷网络、专业思想不稳定、传销）导致人际关系/学业质量不高的学生 （3）近3个月经济状态或者生活状态发生较大改变的学生 |
（1）班主任/辅导员/负责领导约谈学生了解详细情况 （2）结合问题给予针对性教育管理 （3）通过周报汇报该生情况 （4）建议/劝导学生至心理中心咨询/评估 |
（1）在周报中提出反馈建议 |
（1）班主任/辅导员/负责领导约谈学生并做好谈心记录 |
参考二级关注中的参考建议 |
附件：一对一学生心理健康教育方案
一、标题：xx学院xx学生心理健康教育方案
二、正文：
1.学生基本信息（姓名、性别、年龄、专业、班级、家庭基本情况）；
2.学生近期异常表现或者危机事件经过；
3.心理健康教育中心评估或专业医疗机构病情诊断（如有）；
4.学院已采取教育管理措施和拟采取的教育管理措施（要求：措施具体、责任明确、分工到人）。
十二类高关怀学生排查汇总表
院（部）（盖章）
是否有12类 高关怀人群 |
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人员分布情况 |
级： 人 |
级： 人 |
级： 人 |
分管学生工作 副书记意见 |
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院部负责人 意见 |
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附件2
姓名 |
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性别 |
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年级、专业 |
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辅导员 |
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宿舍 |
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联系电话 |
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遭遇危机的类别 |
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有无其他需要说明的特殊情况 |
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采取的干预措施 |
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十二类高关怀学生排查详表
附件3
十二类高关怀学生领导干部负责制信息联络表
（部）（盖章） 年月日
附件4
十二类高关怀学生心理预警情况报表
____________________院（部）（盖章） 第 周 年 月 日至 月 日
已关注对象 情况 |
年级 |
姓名 |
性别 |
辅导员 |
一周心理或行为表现 |
已采取干预措施 |
效果评估 |
负责领导（签字） |
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新增重点对象及干预情况 |
年级 |
姓名 |
性别 |
辅导员 |
心理或行为 |
拟采取干预措施 |
联系电话 |
负责领导（签字） |
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可解除关注对象情况 |
年级 |
姓名 |
性别 |
辅导员 |
解除关注的原因说明 |
负责领导（签字） |
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分管学生工作副书记（签字）： 院部负责人（签字）：
附件5
心理危机学生报告单
填报人： 填报日期：
姓名： 性别： 出生年月： 学院： 专业班级： 联系电话 |
辅导员： 联系电话： |
家庭通讯地址： 联系人及联系电话： |
主要表现： |
已采取的措施及当前的状况： |
心理健康教育中心建议 （盖章） |
学工处处理建议 （盖章） |
学院处理反馈（含拟采取的措施）： （盖章） |
说明：
1.当发现学生有异常表现后，应及时做好相关工作并在24小时内向学校有关部门报告。
2.填写此表并同时报送学工处和心理健康教育中心。
附件6
珍爱生命承诺书（监护人签字）
我愿意配合湖北职业技术学院_________________学院的工作，作为_________监护人，愿意履行监护职责并作出以下承诺：
1、在校期间尽全力履行监护义务，保证被监护人不发生自伤（杀）或伤人行为，如发生自伤或自杀行为，本人承担全部责任。
2、当被监护人有自杀念头时，须主动采取以下求助方式：
（1）致电辅导员或班主任电话；
（2）致电湖北职业技术学校心理健康教育中心0712-2868096；
（3）致电我的爱人、好朋友或其他人_________________。
监护人签字：
监护人电话：
年 月日
附件7
珍爱生命承诺书（学生签字）
我愿意在湖北职业技术学院继续学习，在校期间作出以下承诺：
1、我在校学习、生活期间，会保护好自己，不会有任何的自伤（杀）
或伤人行为。
2、当我有自伤（杀）念头时，我知道自己可以有以下的求助方式：
（1）致电辅导员或班主任电话；
（2）致电湖北职业技术学院心理健康教育中心0712-2868096；
（3）致电我的监护人、好朋友或其他亲朋好友。
学生签字：
学生电话：
年 月 日
附件8
家长（监护人）告知书
________，性别____，湖北职业技术学院________学院_____班学生，身
份证号为_______________。鉴于该生不适宜在校学习。同意该生的请假（休学）请求，请假（休学）时间自____年____月___日至____年___月___日。请假期间，请监护人做好监护义务，若治疗效果明显，且与我校签有转介协议医院（孝感市康复医院）的医生同意返校，请提前告知学院，不可私自到校。学生返校后如仍出现不适，请家长积极配合，如家长不积极配合，可能产生的一切问题由监护人负责。
家长（监护人）签字：
年 月 日
附件9
家长（监护人）陪读协议书
我叫________，是湖北职业技术学院_________学院_______学生的监护人，目前孩子的心理处于危机状态，他（她）的情况是_______________，医生的诊断意见是_______________，医生建议我的孩子（休学或住院治疗等）以利于孩子心理疾病的康复，学校也告知孩子不接受医生建议可能出现的不良后果。但本人不愿意接受医院和学校的建议，坚持要求孩子在校继续学习并由本人陪读。陪读期间，本人自愿做出以下几点承诺：
1、督促孩子定期复诊、坚持药物治疗，定期进行心理咨询。
2、负责孩子的安全监护。
3、我将随时留意孩子的心理动态，经常与学院保持联系，我已经知道辅导员或班主任的电话_______________，也知道学校心理健康教育中心的联系电话0712-2868096。
如果孩子在校学习期间发生任何意外，本人愿意承担任何后果，不要求学校承担任何责任。
此协议一式两份，一份由学院保管，一份由学生监护人保管。
学院（辅导员）：
联系电话：
监护人：
联系电话：
年月日
附件10
家长（监护人）知情同意书
我是湖北职业技术学院___________学院______级学生_________的家长，今天接到学院___________老师的电话，告知我的孩子近一周以来出现明显的行为异常，经过心理健康教育中心的初步评估，认为可能_____________。为了保障其生命安全，并得到及时干预治疗，需要及时到精神科专科医院进行诊断。因为_____________,我无法及时赶到。
因此特授权湖北职业技术学院__________学院替我行使监护责任，将其送至精神科专科医院就诊，如果不愿意就医，学院可以强制护送其去医院。如果精神科医生认为他有必要住院治疗，我也授权学院替我行使监护责任，强制其住院治疗。我会尽快赶到来履行我作为___________法定监护人的责任。
签名：
年 月 日
